«Болезни для отчетности». Как российские врачи оказались заложниками диспансеризации

В России с 1 июля для граждан всех возрастов в полном объеме запустят программу диспансеризации и профилактического осмотра, заявил президент Владимир Путин, выступая с посланием Федеральному собранию.

При этом существующая по всей стране система диспансеризации уже показала, что приписки во время медосмотров — история привычная и весьма распространенная. Медицинские учреждения, не добившись требуемой от них статистики обследований, автоматом лишаются всех выделяемых средств. Поэтому главврачи так рьяно давят на свой персонал, призывая «доводить цифры до ума».

А на практике диспансеризацию проходят в лучшем случае 50% пациентов, остальные — это «мертвые души». Daily Storm на условиях анонимности пообщался с участковыми врачами и выяснил, как работает система диспансеризации изнутри и почему крайними всегда остаются медики.

«Процентная» и «палочная» системы 

«Ну вот вы — пришли бы на вызов вашего участкового врача, если бы он вас пригласил на диспансеризацию? Нет. Естественно, заставить людей прийти мы не можем, — рассказывает участковый врач из Карачаево-Черкесии Эмир Боташев (имя и фамилия изменены по просьбе собеседника). — По своему опыту скажу, что 90% больных, которые по бумагам проходят диспансеризацию, — это «постоянные» пациенты, которых мы знаем. Они просто приходят на проверку своего здоровья, ухудшилось или улучшилось их состояние. Если такой пациент подходит по году рождения, то его проводят через диспансеризацию. Страшно, что в этом круговороте бумаг, в «палочной» или «процентной» системах крайними всегда остаются врачи. Они — основные заложники существующей системы». 

Программа диспансеризации в нашей стране реализуется с 2013 года. Саму идею о бесплатном для пациентов при наличии полиса ОМС комплексном обследовании, которое направлено на профилактику заболеваний, врачи восприняли горячо. Эмир Боташев припоминает, что тогда казалось, что система поможет выявлять ранние стадии хронических болезней, о которых сам пациент может и не догадываться. Но за несколько лет стало ясно, что диспансеризация в лучшем случае работает вполноги, в худшем — нет даже и этого.

Кроме того, оказалось, что вся ответственность за программу легла на плечи обычных врачей и медперсонала.

«Получается, что нам приходится зазывать людей на прием. Понятно, что волоком тащить в больницы их никто не будет. Поэтому все ложится на вербальное общение, харизму, — поясняет Эмир Боташев. — Есть еще вариант. Когда врач или медсестра обходят участок, то предупреждают, что в такие-то числа такого-то месяца будет плановая диспансеризация граждан и вам обязательно нужно прийти на нее. Еще расклеиваются так называемые санлисты, на участке, к которому привязаны конкретные улицы или дома. Но если люди совсем не идут, то крайний вариант — обзвон, тогда сотрудники больницы приглашают пациентов по телефону».

Сама диспансеризация проходит в два этапа. Первичный прием — это когда пациент попадает к своему участковому врачу. За 10–15 минут, отведенных на прием одного человека, медик должен собрать предварительный анамнез, понять, что беспокоит пациента, а после назначить общий анализ крови, ЭКГ, флюорографию. Повторный визит по диспансеризации осуществляется лишь при плохих или спорных результатах анализов. Тогда уже направление выписывается к более узким специалистам, например кардиологу, отоларингологу, онкологу, гинекологу.

«На практике все происходит иначе. Приходится применять гипердиагностику, то есть нужно найти любую патологию у пациента, чтобы он пришел на обследование и во второй раз», — объясняет Эмир Боташев.

За каждую процедуру по ОМС поликлиника получает выплаты. По словам собеседника, если заказ не выполняется, то региональный минздрав сначала высылает письма-предупреждения руководству медучреждения, а после вызывают на ковер главврача.

«Обычно спрашивают: «Почему не выполнена статистика? В чем проблема?» Никого не волнует, что там кто-то не пришел... Говорят: мол, вы там хоть за ноги тяните всех, но люди должны быть! Если пару раз так и не выполняется заказ, то идут внеплановые проверки по работе врачей, медперсонала и руководства. Ну а следом вводятся денежные санкции на медучреждение. Стандартизированных санкций нет, просто применяют методы наказания, которые им больше нравятся. Весь этот абсурд смахивает на «болезнь для отчетности», — говорит собеседник Daily Storm.

Регулируется эффективность в рамках диспансеризации и самого медперсонала. Со слов опрошенных Daily Storm медиков, в зависимости от региона и медицинского учреждения существуют две системы оценки работы врачей: «палочная» и «процентная». А вот наказание для всех одно — денежное.

«В нашей области нужно выполнить процентную систему. Что означает? Представим, что должно прийти на диспансеризацию 100% подходящих пациентов. Нам, чтобы выполнить план, нужно зафиксировать около 85%. Если ты справляешься с этим несколько месяцев, тебе повышают зарплату. Насколько я знаю, это всего несколько тысяч рублей, — рассказывает участковый врач Эмир Боташев. — Если не выполняешь, значит, с задачей не справился. Один раз — можешь выговор получить, а потом штрафуют из процентных, например, выплат. Может дойти и до увольнения».

Врачи оказались словно между молотом и наковальней. Особенно это касается медработников в глубинке, которые физически не могут собрать необходимое «бумажное» количество пациентов, прошедших диспансеризацию. И тогда им приходится идти на уловки. 

«Бывают ситуации, когда нужного по возрасту тебе населения просто не хватает. Тогда, конечно, приходится звать на обследование друзей, родных и друзей друзей. И это чаще всего «мертвые души». То есть по факту выходит так: обзваниваешь друзей, говоришь: «Слушай, а давай я тебе напишу ту или иную процедуру, и если что, ты ее уже прошел». Такой способ активно используется медиками. Про приписки не принято распространяться среди коллег, но подобные случаи из-за такой системы неизбежны. Я только слышал, что бывают истории с заключенными, которые попадают в списки прошедших диспансеризацию, или же там находят умерших людей», — делится Эмир Боташев из Карачаево-Черкесской Республики. 

Ежегодно Федеральный фонд ОМС только на Карачаево-Черкесию выделяет более 100 миллионов рублей, что позволяет продиагностировать 65 тысяч человек из расчета 1,5 тысячи рублей на одного жителя, об этом сообщают источники Daily Storm в региональном управлении Следственного комитета. 

Собеседники Daily Storm в прокуратуре КЧР говорят, что ежегодно Минздрав отчитывается о высокой явке на диспансеризациях, — осмотры проходят 99,8% запланированных пациентов. Однако по факту в 2020 году медпроцедуры были проведены не более 40% населения. В основном это были бюджетники, которых обязывают посещать поликлиники, или же больные с ОРВИ, которых по документам проводят как прошедших диспансеризацию.

За фиктивное прохождение гражданами диспансеризации только в Карачаево-Черкесии в период с 2019-го по 2021 год в отношении 19 медработников Следственным комитетом возбуждено 24 уголовных дела. Выявить махинации в медучреждениях правоохранителям удалось потому, что в списки прохождения попали находившиеся в розыске за причастность к ИГИЛ*, а также заключенные, отбывающие наказание в колониях, объяснили Daily Storm в Следственном комитете.

Все врачи по решению районных судов признаны виновными. На данный момент сумму ежегодного ущерба государству местные следователи оценивают в 50 миллионов рублей, что составляет половину (!) от выделяемых федеральных средств ОМС на диспансеризацию в Карачаево-Черкесии. Эта оценка содержится в материалах прокуратуры и СК, которые есть в распоряжении Daily Storm.

Но Карачаево-Черкесия — далеко не единственный регион, в котором произошли крупные махинации по диспансеризации.

«Бумажные» пациенты

Три года продолжается расследование манипуляций в поликлинике №4 в Тюмени. По данным правоохранительных органов, медучреждение передавало ложные данные о диспансеризации и количестве прошедших ее. Обследование приписали 18 тысячам пациентов. Под следствием оказался и главный врач учреждения Игорь Белкин, однако в 2019 году материалы уголовного дела отправили на доработку.

«Опрошенная в ходе проверки заведующая отделением ММАУ «Городская поликлиника №4» Симонова О.В. факт неоказания медицинской помощи по диспансеризации не отрицает. Сообщила, что карточки учета диспансеризации потерпевших заполняла по указанию бывшего главного врача Белкина с целью выполнения заказ-задания ТФОМС и дальнейшего получения оплаты за оказанную медицинскую помощь от страховых компаний. Карточки заполняла только те, которые требовала на проверку страховая компания выборочным методом», — говорится в материалах уголовного дела.

Расследование до сих пор не сдвинулось с места. Ущерб государству — 25,5 миллиона рублей.

«Даже обвиненных медиков можно понять, ведь от нас требуют лишь одного — отчетности и чтобы на бумагах были необходимые главврачу цифры, — рассказывает Daily Storm Алексей, врач-терапевт из Тюмени (по просьбе медика мы не публикуем его фамилию). — Например, у нас есть такая «палочная» система. Представим, что ежедневно врач может принять около 30 человек, которые придут со своими заболеваниями. По документации около 10 из этого количества мы должны провести по диспансеризации. То есть пришел человек с больной пяткой, а ты обязан его отправить на общий анализ крови, флюорографию и ЭКГ, потому что именно в этом году он подходит по диспансеризации».

При этом весь объем приписок оценить невозможно, так как территориальные фонды ОМС практически не публикуют статистику выполнения планов.

Вместе с тем ежегодно из Федерального фонда ОМС по больницам распределяется более двух триллионов рублей — чаще всего через свои региональные подразделения или же через страховые компании. На диспансеризацию в 2021 году будет выделено около 117 миллиардов рублей. Один пациент без учета дополнительных исследований обходится российскому бюджету в 1782 рубля, следует из методических рекомендаций Минздрава. Всего российские поликлиники планируют принять 66 миллионов таких пациентов. 

Эксперты, с которыми общался Daily Storm, указывали, что объем приписок может достигать 75% от всего числа прошедших диспансеризацию. В тех итоговых региональных отчетах, которые есть в публичном доступе, фигурируют районы-ударники и отстающие. В первых отчетах — результаты по диспансеризации около 100% от плановых показателей, во вторых — значительно хуже (можно предположить, что там приписок нет или их число минимально). 

Если предположить, что 25% всех диспансеризаций оказываются фиктивными, то бюджет теряет на этом порядка 30 миллиардов рублей в год. При 50% фальсификаций, как, например, в Карачаево-Черкесии, ущерб может достигать уже 59 миллиардов рублей. Если верить опрошенным экспертам, то при 75% фиктивных пациентов потери достигают 88,4 миллиарда рублей.

На момент выхода публикации Минздрав так и не ответил Daily Storm на вопросы об изменении или корректировке неработающей, но существующей системы диспансеризации во всех регионах страны.

* ИГИЛ — террористическая организация, запрещенная в России.