Скотские реформы

Избиения пациентов врачами. Избиения врачей пациентами. Отсутствие лекарств в больницах, очереди в поликлиниках, хамство, непрофессионализм. Российская система здравоохранения, как дырявое корыто без штурвала, болтается в океане проблем в попытках причалить хоть к какому-то пирсу. Но капитана давно нет, компас потерян, и куда конкретно идет судно — никто уже не понимает.

Молодой врач впервые сталкивается с пациентом в приемном покое поликлиники или больницы. На своем первом рабочем месте. Он не знает, как с ним общаться, потому что в вузе не было предмета врачебная этика — ее заменила физкультура. Он боится что-то назначать самостоятельно, потому что вместо ординатуры, во время которой под присмотром куратора он должен был научиться этому, у него был курс по экономике. Он работает за гроши и в постоянном страхе перед штрафом за неправильно заполненную бумажку, потому что больница гарантированно повесит любой штраф на доктора.

По другую сторону баррикад — недовольные отсутствием лекарств и качеством лечения пациенты, держащие врачей за прислугу. Отличные реформы, браво!

Кризис доверия

В День знаний 1 сентября 2018 года напротив Звенигородской центральной больницы стало плохо пожилому мужчине. Не пьяный, не грязный. Обычный гражданин, у которого прихватило сердце.

Очевидцы вызвали скорую по 112 и, перебежав дорогу, попросили помощи у работников больницы. Никто. К ним. Не вышел. «Вызывайте скорую», — сказали. Которая, кстати, находится в соседнем с больницей здании. Туда тоже сходили, те пообещали приехать. В итоге «карету» ждали более 40 минут.

Это реформа? Понятное дело, что скорая пешком не побежит. Нужен свободный экипаж с машиной. На станции, видимо, никого, кроме начальника, и не было. Но почему из больницы никто не вышел?! Это, между прочим, было уголовное преступление сразу по двум статьям. Статья 125 УК РФ «Оставление в опасности». Статья 124 УК РФ «Неоказание помощи больному».

Такими темпами недовольство, которое есть в обществе по отношению к медикам, может перерасти в открытое противостояние. Конфликтная ситуация врач—пациент и так существует, и ей далеко не один год.

Google по запросу «врач ударил пациента» выдает кучу новостей и даже видео с камер наблюдения. Люди в белых халатах с остервенением лупят пьяных и не очень пациентов, те отвечают им той же монетой. Драк случается все больше, и если ничего не предпринимать, то скоро мы перестанем обращать на них внимание. Привыкнем.

«Конфликты — прямое следствие изменения в системе здравоохранения. Из медицины стали вымываться лучшие кадры. Стало меняться отношение к пациенту. Пациент перестал быть тем, кому служат. Пациент стал враждебным, требующим, а иногда еще и агрессивным. Это вызывает ответные чувства. А так как врач не был обучен служению, потому что курса этики в ВУЗе у него не было, соответственно, как решать конфликт без рукоприкладства, он не знает», — уверен Ян Владимирович Власов, врач-невролог, сопредседатель Всероссийского союза пациентов.

Но если пациента защищает пациентское сообщество, то врача пока никто. В любой конфликтной ситуации доктор остается один на один с проблемой. Больнице проще уволить или оштрафовать проблемного сотрудника, чем выяснять кто прав, а кто виноват. Тем более, когда виновата сама система здравоохранения.

Например, есть лекарственный препарат, который показан пациенту, все о нем знают, пациент знает, что его можно назначить. Погуглил, отзывы почитал. Врач готов назначить это лекарство, но оно стоит немалых денег, и главврач ему говорит: «Не вздумай назначать!» Потому что в регионе, к примеру, этого лекарства нет. Не закупили. Сэкономили. В результате кто получается крайним в глазах пациента? Тот самый врач.

Или вот ситуация с очередями в поликлиниках. По 40-50 человек стоит к одному участковому терапевту или специалисту. Это разве вина врача?

Поликлиническое звено недозаполнено на 35%. Никто не хочет идти туда работать. Каждый доктор вынужденно вдвое перерабатывает. При этом вдвое больше не получает, потому что нет прогрессивной шкалы оплаты труда, нет бонусов. Ему приходится брать полторы ставки, две. В итоге работать не по восемь, а по 12 часов. Есть регионы, где берут по 2,2 ставки и по 2,6. Люди живут на работе. В магазин сходи, коммуналку оплати, молодая жена, двое детей, в садик-школу «занеси».

Существует, конечно, так называемая норма нагрузки. В министерстве рассчитывают, сколько участковых врачей должно быть на район, сколько специалистов на одну койку в больнице, сколько доктор должен принимать в день пациентов и сколько тратить на них времени. Нагрузка эта постоянно растет, потому что по мнению тех, кто ее рассчитывает, труд становится более автоматизированным и простым. Ах, если бы.

«Норма в 12 минут на прием одного человека недостаточна даже не из-за того, что не успевают пациента посмотреть, а из-за дополнительных работ с документами. Теперь врач должен вести электронный документооборот, для Минздрава. Но и дублировать все на бумаге. Потому что в суде электронные документы не принимают. Вот и пишут на бумаге, для юриста. В итоге реальное время на пациента может измеряться в секундах. Для первичного приема это губительно. Это грозит пропусками диагнозов, затягиванием заболевания, нарушением диагностики. Это действительно проблема», — считает Ян Власов.

Врач пытается сделать все, что может. Пациент уверен, что недостаточно, и пишет жалобу. Врачу прилетает по голове от руководства. Его штрафуют. Занавес.

«Однажды Лебедь, Рак да Щука…» 

В ноябре 2011 года был принят Федеральный закон №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Формально с этого времени началась реформа всей системы здравоохранения. Прошло семь лет, но мы не только не близки к завершению, но и до середины не дотянули. Потому что тянут в разные стороны.

Министерство здравоохранения, то, которое федеральное, имеет очень низкое влияние на региональные министерства здравоохранения. Потому как последние формально подчиняются региональному правительству, а не федеральному центру, чьи указания носят исключительно рекомендательный характер (как оказалось).

Каждый субъект Федерации волен, исходя из своего представления о медицине, менять здравоохранительную отрасль, как угодно. В результате возникают пресловутые перегибы на местах.

Все потому, что нормальная, четкая государственная концепция реформы здравоохранения попросту отсутствует. Ее нет. Как и намека на согласованность реформ. Оптимизации рабочих мест все эти. Сокращения койко-мест в больницах. Это же не прихоть Минздрава.

«По сути это была частная инициатива правительства Москвы. Никакого отношения к Минздраву не имела вообще. Кто-то, видимо, сказал: «Ой, оказывается, можно людей сокращать, да еще за это ничего не будет!» И понеслась. Потом некоторые решили: раз не могут процесс остановить, значит, нужно его возглавить. И дальше», — рассказывает Ян Власов.

За 2015 год в столице было сокращено девять тысяч медработников. Порядка двух тысяч врачей и семь тысяч среднего медперсонала. Спустя год только 980 из числа сокращенных смогли устроиться по специальности, остальные ушли из профессии. На слайдах и схемках все было очень красиво. На деле медики потеряли работу, здравоохранение лишилось специалистов, а пациенты месяцами вымаливают госпитализацию.

Потом кто-то посчитал, что муниципалитеты слишком свободно тратят деньги, выделенные им на здравоохранение, и закрыли муниципальные лечебные учреждения. Прикрыли фельдшерско-акушерские пункты. Объединили больницы, которые из-за удаленности в 10-20 километров друг от друга вообще не смогли нормально работать под одним началом.

А что улучшилось? Да ничего. Смертность возросла в некоторых регионах после этого. Отличная реформация, о которой высказался даже президент.

«В ряде случаев преобразованиями увлеклись: начали закрывать больницы на селе, оставив людей без медпомощи. Это недопустимо, забыли о главном — о людях и об их потребностях», — отметил Путин в своем послании Федеральному собранию весной 2018 года. 

Еще в 2015-м Счетная палата РФ признала реформу провальной, но она все же продолжилась. 

Сегодня наша медицина пытается ориентироваться на западную модель. Это не плохо, система там рабочая, давно устоявшаяся и, не меняясь десятилетиями, самосовершенствовалась. Там койка работает очень мало. Потому что работает очень эффективно. Там львиную долю обращений за помощью берет на себя амбулаторная служба, а в стационарах лечат уже тех, кому по-другому не поможешь. Поэтому у них развита медицина одного дня. Можно и нужно заимствовать какие-то моменты оттуда. Только прежде чем принимать их в России, надо людей обучить, создать необходимую материальную базу для этих технологий, завезти лекарственные препараты, инструментарий, внедрить эти медицинские технологии. А у нас что? Взяли самое простое — сократили койко-места и людей.

«Президент запросил в 597-м указе увеличение зарплаты врачам. Конечно, давайте увеличим, за счет чего? Фондов нет, денег нет. Так давайте мы сократим врачей, а зарплатный фонд оставим, и все что осталось — отдадим оставшемуся везунчику», — возмущается Ян Власов.

Ежегодно в порыве реформирования принимается около 300 нормативных актов. Латают дыры в законах, латают дыры в здравоохранении. Как дороги, квадратно-гнездовым методом. Все время куда-то торопясь, опаздывая. Сначала увольняя людей, потом набирая, потом увольняя тех, кого набрали, потому что набрали, как оказалось, не тех.

Это все вопросы к системе, не к врачу. Система изуродована так, что уже не система здравоохранения вовсе. Когда это закончится? Когда количество в качество перейдет.

Кризис медицинского образования

«Подготовка медицинских специалистов изменилась. За 50% учебной программы теперь отвечает Министерство образования. Что в итоге получили? Рост количества часов на физкультуру и падение на 25% клинических часов для работы с пациентами. У врача появились знания по экономике, работе в интернете и куча всякого добра, которого раньше не было. При этом не стало целых важных циклов по терапии и этике. Практически полностью пропала практика. Остался врач, который умеет бегать. Сделать из лучшей в мире системы образования такое ничтожество могут только глупцы, непрофессионалы, или вредители», — считает Ян Власов.

Были попытки внедрить в российскую действительность западные стандарты образования. Болонскую систему образования, в которой предусмотрена такая опция как бакалавриат, например.

То есть студент, окончив четыре курса, получает степень бакалавра и может идти работать. Если не продолжает учиться дальше в магистратуре. Ничего особо сложного, если не учитывать, что в России он никуда не сможет после четырех курсов устроиться работать. Это не фельдшер, не медсестра/медбрат, не врач. Российской медицине его некуда встроить. Слава богу, взбрыкнувший Минздрав не допустил бесовщины. Все осталось как было.

Из медицинского образования ушла (и закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» это закрепил) первичная специализация, или по-другому — интернатура. Под это раньше выделялся год обучения в вузе, во время которого студент становился интерном и учился под наблюдением практикующего врача — куратора. Под присмотром которого адаптировался к реальной работе. Общался с пациентом. Под контролем. Чтобы ничего никому ненужного не выписать или не так диагностировать.

Для этого в ВУЗ приглашали практиков из медицинских учреждений, платили им зарплату. Видимо, это посчитали нецелевыми расходами. Интернатуру убрали.

Вместо нее предполагается двухгодичная ординатура для выпускников. На это время они как бы становятся врачами-стажерами с реальной зарплатой и ответственностью, в реальной поликлинике или больнице. Из-за школьной парты на фронт. У них нет нормального подготовительного курса. Контролировать их тоже должен куратор из штатного состава медицинского учреждения. Которому за это от щедрот доплачивают 0,25 ставки. Притом что на саму работу куратора с ординаторами выделяется очень мало времени, так как считается, что они уже дипломированные специалисты и все должны уметь делать самостоятельно.

«Понимаете, мы почему-то с западных концепций не берем нужное: качество, контроль качества, систему страхования, финансовую систему. А берем одну ерунду. Эта ерунда может работать только тогда, когда остальные системы выстроены. Они видят, каким должен быть конечный специалист, и в итоге он учится по 15-18 лет, что в принципе правильно. Это единая линия, которая на всем протяжении не прерывается никакими всплесками активности чиновников», — говорит Ян Власов.

По уму, стоило бы вернуть медицинское образование медикам, Министерству здравоохранения. Лично меня совершенно не интересует, умеет ли мой лечащий врач инвестировать на растущем рынке или грамотно составлять бизнес-план. Мне важно, чтобы он меня не угробил, а еще лучше — вылечил, если я заболею. Думаю, и вам тоже.

Страховой молот

В России борются две медицинские модели. Страховая и государственная. Государственная предполагает прямое финансирование всех пациентов из бюджета, страховая выступает посредником и оплачивает работу больницы по страховому случаю адресно.

При правильно созданной страховой системе пациент с полисом фактически защищен от всех видов медицинских напастей, кроме каких-то самых экзотических. У нас это не очень ровно происходит. Потому что есть так называемые тарифы, которые в каждом субъекте Федерации формируются по-разному и могут отличаться в восемь-десять раз на одну и ту же услугу.

Условно удалить аппендикс по страховке в Москве будет гораздо дороже, чем в Перми. Просто потому, что страховые компании в Москве поставили более высокий тариф. И это не всегда значит, что лечиться в столице дороже, просто страховщики в Белокаменной больше хотят заработать на страховом случае.

Повторяется модель здравоохранения. Каждый сам себе. В одной области могут в стандартный тариф включить только самые дорогостоящие позиции, дорогое обслуживание, дорогие лекарства, дорогие лабораторные исследования и оборудование. В другой обойтись минимумом, но с тем же результатом. Все решается на местах. Единого тарифа в России нет. Министерство здравоохранения этим не занимается. В итоге получился Дикий Запад. Сейчас расскажу почему.

Медучреждения часто бывают оштрафованы страховыми компаниями. Например, за ошибки, которые может допустить врач в заполнении документов по конкретному пациенту. На 75% от суммы страхового случая. Если страховой случай оценен в 30 тысяч рублей, то страховщики на 22 с половиной тысячи недоплачивают больнице. Так как медучреждение фактически уже оказало медицинскую услугу больному, вся недополученная сумма вычитается из… зарплаты врача. 

По итогу месяца работы доктор может остаться должен родной больнице. Ведь главврачу проще переложить головную боль с себя на подчиненного и не отправлять юристов в суд.

«Еще момент: страховая может сказать, что пациент на заплаченные деньги недополучил услугу. Хорошо. По логике вещей, можно положить его заново в больницу и на, по вашему мнению, недополученные деньги пусть он эти услуги получит. Так нет же. Пациент и знать не знает об этом, что на нем делают деньги», — рассказывает Власов.

Сейчас страховые компании добиваются принятия проекта институтов, которые будут следить за правами пациентов. При этом абсолютно забывая о правах и страховании ответственности врача. Чтобы страхование реально стало лучше, страховщики тоже должны быть заинтересованы в качестве оказания медицинских услуг. Чтобы доктор, работающий в медучреждении, с которым у страховой договорные отношения, был хорошо обучен, сыт, обласкан и застрахован на случай ошибки. 

Страховые компании, как молоток — можно дома строить, а можно и головы разбивать. Это инструмент. Главное — как им пользоваться.

Идем по приборам… а куда?

Российское здравоохранение не имеет концепции развития. Потому и реформы идут как попало. Нет какой-то конкретной цели. Нет понимания, каким должен быть пациент на выходе из системы здравоохранения. Нет идеала, к которому в итоге мы можем стремиться. Пора бы уже озадачиться этим вопросом.

Давайте ориентироваться на здорового человека. Мы хотим, чтобы здравоохранение приносило здоровье. Мы хотим, чтобы система профилактики не позволяла человеку заболеть. Мы хотим, чтобы система реабилитации не позволяла человеку становиться инвалидом. А если он и стал таким, чтобы он был социализирован. Разработайте образ. Тогда и пути к нему станут более понятны.

В моем советском детстве мы все поголовно хотели быть пожарными, милиционерами и врачами. Потому что это было круто! Потому что эти люди спасают жизни и делают мир вокруг себя лучше! А теперь из врачей пытаются сделать кого? Продавцов медицинских услуг? Да боже упаси!

Врач — это тот, кто служит человеку. Медицина, как и образование, — это служение, а не бизнес. Когда это становится бизнесом, меняются цели, потому как цели бизнеса — обогащение. Врач, который озабочен получением прибыли, плевать хотел на состояние пациента. Лучше, чтобы тот еще пришел разочек. Еще раз денег занес.

Здоровье не может быть товаром, потому что не имеет цены. Товар определяет цена. Если ее нет, то это не товар. Если человек готов заплатить любую цену за здоровье, то это не может быть товаром. Врач, несущий служение, не ставит себе целью прибыль. Для него цель — здоровье пациента.

Но чтобы врач был таким, как говорил еще Сенека, он должен иметь лучшего коня, лучшие одежды и лучшее питание. Для того чтобы ничего не отвлекало его от мысли о больном. Вот это — правильно.